四川省衛生健康委員會對省第十三屆人民代表大會第二次會議第986號建議答復的函
2019年12月31日      來源: 省衛生健康委       【字體:

李翔代表:

您提出的《關于進一步促進“三醫監管”條規更加具有專業準確性的建議》(第986號)收悉,經商省醫保局,現將辦理情況答復如下:

一、關于醫療“三監管”規則

(一)我省醫療“三監管”基本情況

為加強醫療行業監管,規范醫療服務行為,維護患者健康權益,我省于2016年10月啟動“醫療服務信息化監管”機制探索,對醫療機構、醫務人員、醫療行為進行實時、全程、精準監管(簡稱醫療“三監管”),并于2017年1月完成信息化監管平臺建設,2017年6月正式啟動運行。目前已接入7000余家公立醫療機構和民營醫院,基本實現了對省、市、縣、鄉四級醫療機構監管全覆蓋。

全省醫療“三監管”依托各級全民健康信息平臺,采用疾病診斷相關分組、疾病風險調整、大數據挖掘等方法,對醫療機構、醫務人員的診療活動信息和執業資質信息等進行定性定量分析,從整體上評價和監控醫療機構醫療業務運行管理情況,從個案上查處“大處方”“濫檢查”“泛耗材”等醫療亂象。

(二)醫療“三監管”指標設置情況

經過反復調研和論證,我委于2017年從機構、人員、行為三個維度首批設置了26個醫療“三監管”指標并進行試運行,經過一年探索實踐,于2018年對監管指標和規則進行了修訂完善。在監管指標和規則修訂工作中,我委先后6次組織省級醫療機構醫療、管理、信息技術等領域專家反復論證,3次書面征求省級醫療機構、有關單位和市(州)衛生健康行政部門意見建議,委主要領導2次召集會議進行專題研究。修訂后的《四川省醫療“三監管”指標(2018年版)》,于2018年12月28日印發,2019年1月正式啟用。

現行醫療“三監管”指標(2018年版)共設有“執業資質”“質量安全”“服務效率”“合理行為”“費用控制”“中醫藥服務”6類36項,并針對不同類別和不同等級醫療機構分別確定監管標準和要求,同時根據指標風險情況和監管要求,將指標分為“核心指標”“重點指標”“一般指標”三個等級。

在設置監管指標的同時,我委嚴格按照國家和我省醫療衛生方針政策要求和現行有效的法律法規、制度規則,對各項指標監管規則及評價方法進行了明確。對指標中每月數據分析篩查出的疑似問題線索,主要通過醫療機構自查自糾和組織專家進行核查方式查處,醫務人員對認定的問題存在異議的,可通過醫療機構向衛生健康行政部門提出申訴,衛生健康行政部門再次組織專家進行復核研判。對不合理問題或違法行為認定,我們嚴格按照現行有效法律、法規、規章、制度,以及國家頒布或行業普遍認可的臨床指南、診療規范等進行評價判定,工作中盡力做到問題認定客觀準確、問題處理公平公正。

下一步工作中,我委將進一步收集醫療機構、醫務人員反饋的意見和建議,結合衛生健康相關政策,適時組織對醫療“三監管”指標進行調整,不斷完善監管規則,優化工作流程,同時繼續加強政策宣傳,增進醫療機構和醫務人員對醫療“三監管”相關政策的理解和支持,推動醫療“三監管”更加科學規范。

二、關于建議調整的條款細則

您建議中所列迫切需要調整的條款細則,主要涉及醫保相關規定。目前,全省醫保智能審核主要依據臨床醫學知識庫,結合醫保政策,通過建立規則引擎系統,引導診療行為逐步合理合規,且在運行過程中根據臨床醫學的發展,進行適應性動態調整。

(一)關于“無手術費不能記麻醉費”規定

成都市醫保結合《成都市醫療服務項目與價格匯編》(2016版),在智能審核“項目匹配規則”中配置了一次住院過程中手術與部分麻醉相匹配的智審規則,將神經阻滯麻醉、椎管內麻醉、腰麻硬膜外聯合阻滯、全身麻醉及支氣管內麻醉等5種麻醉匹配了相應的手術項目,規則配置為可疑可申訴。若在診療過程中,因病情需要確需使用上述5種麻醉方式的,定點醫院可上傳病歷等資料進行申訴。

(二)關于“精密輸液器使用規定藥物的記賬時間和精密輸液器的記賬時間兩者需一致”規定

省、市醫保智能審核“項目匹配規則”中配置了精密輸液器與中藥制劑、脂肪乳、化療藥物等特定藥品相匹配的智審規則,成都市醫保審核一天中使用精密輸液器與規定藥品相匹配,記賬時間需保持在同一天(未要求同一時間段記賬),如遇補記等特殊情況致使精密輸液器和規定藥品未能在同一天記賬的,定點醫院可提供資料申訴。

(三)關于“造影劑使用和造影檢查兩者記賬時間一致”規定

經核實,省、市醫保智能審核“項目匹配規則中”均配置了造影劑與造影項目相匹配的智審規則,規則配置為可疑可申訴,審核一次住院過程中使用的造影劑需與造影檢查項目相匹配,并未規定造影劑使用和造影檢查兩者記賬時間必須一致,省、市醫保此項智審規則已與人大代表建議內容相符。

(四)關于“眼科感染性眼病的治療,手術前后的感染預防同一種抗生素眼液與眼膏不能同時使用”規定

經核實,省、市醫保對照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)》,在醫保智能審核“重復用藥規則”中以“藥品目錄”最小分類配置重復用藥規則,同一個藥品不同的劑型在同一天使用會提示重復用藥違規,若患者病情需要確需疊加使用最小分類下的同類藥品或如第986號建議中“白天應用同一種抗生素眼液(如氧氟沙星滴眼液),夜間應用同一種抗生素眼膏(如氧氟沙星眼膏)”等情形時,定點醫院可提供病歷資料進行申訴說明。

(五)關于“眼科術前術后眼液的使用數量限定為1支”規定

經核實,目前省、市醫保未配置眼科術前術后眼液的使用數量限定1支的智審規則。省、市醫保“限定頻次規則”中透明質酸鈉注射液(玻璃酸鈉注射液)限定使用數量為4支,審核一次住院過程中有相關的眼科手術項目使用透明質酸鈉注射液(玻璃酸鈉注射液)限4支,符合人大代表建議。

我省醫保實行市(州)級統籌,各市(州)醫保政策存在差異性,為更加適應臨床醫學的發展,提高智審工作精細化管理的科學性,省、市醫保智能審核均建立了動態調整機制,定期匯總定點醫院意見和建議,在充分論證后及時進行智審規則調整。同時,建議中“目前最迫切需要調整的條款細則”涉及的醫保智審規則均為可疑可申訴,醫務人員在臨床診療中,如遇臨床實際與智審規則不相符時,可提交相關資料予以申訴說明。

感謝您對衛生健康工作的關心和支持。

四川省衛生健康委員會

2019年5月9日

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